社團法人台灣結節硬化症協會

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結節性硬化症

【結節性硬化症】各種症狀及特徵

由於人體的神經組織偏佈全身，故罹患結節性硬化症的患者，易在身體的各種不同器官形成缺陷瘤 (例如：藉

由斷層掃描、超音波、核磁共振造影等儀器做檢查，會發現患者有多個視網膜異位瘤、心肌瘤、淋巴管肌瘤增

生、腎血管肌脂肪瘤等不同的病徵，進而侵犯腦、皮膚、心臟、肝臟、腎臟、胰臟、胃腸道、牙齒、卵巢、

眼、骨、腸、肺臟等(但是侵犯肺部的情形較少見，只有0.1% 的發生機率)。

在外表上較為明顯的徵象是臉部皮膚出現血管纖維瘤(類似出現紅色的疹子)或額頭斑塊、特異性皮脂瘤、

指甲邊緣有纖維瘤(類似小的疣狀瘤)、身體會有三個以上的脫色斑(特別是腿上與手臂上會有形狀大小均不相同

的大片白斑，類似橢圓形、長條葉子形、五彩碎片形...)、臉部或後頸部有較為粗糙的鯊魚斑(像有厚度且隆起

的石頭狀皮膚或像個橘子皮一樣)。

一、皮膚症狀：
TSC的皮膚症狀在診斷上十分重要，但同時也很有限，皮膚上的特徵包括hypomel anotic Macules (可為任何形狀，也可能會成為ashleaf形狀），shagreen patch是指甲周邊或指甲下的纖維瘤，纖維瘤斑在TSC患者身上並不多見，但是患者可能可以自己發現，並且可能在新生兒的前額、上眼瞼或臉上發現單個的扁平物、輕微的突起、黃紅的斑塊，也可能是纖維瘤、周圍頭髮稀少成白色且不長頭髮的頭皮斑塊。

最初，很難觀察到幼兒或皮膚較白患者身上的白色斑塊，利用Wood's Lamp 則可幫助觀察，斑點可能出現在任何地方，所以必須全面檢查。臉部的血管纖維瘤到了4~5歲時才能明顯被看出來，週邊及指甲下的纖維瘤會直到病人晚年才顯現。

臉部的血管纖維瘤通常帶有紅色的小斑點或隆起突出於皮膚表面，一般出現於臉頰和鼻子之間。它們在孩子出生時就有可能存在，但通常到了4歲或5歲時才表現出來。當小孩長得更大時，這些血管纖維瘤會變得更多，可能擴及鼻子和下唇，甚至下巴。血管纖維瘤，其實是一群微小群聚在一起，緩慢成長的良性腫瘤。

在皮膚上表現的症狀中，僅有面部血管纖維瘤、週邊和指甲下的纖維瘤可以進行治療，有時面部的血管纖維瘤會因為流血而發生轉移，有時是因為戴眼鏡引起，或當男子刮鬍子而引起，更常見的是纖維瘤是因為化妝品而發生轉移的情形。有兩種辦法可以切除掉腫瘤：手術切除法和雷射光切除術，醫師必須告知患者各種方法

的優點與缺點，並決定何種方法對某個患者更為有效，指甲上的纖維瘤也可以由藥物或化妝品的原因發生遷移，患者需詢問皮膚病科醫師或可做整形手術。

二、心臟：

超過2/3的TSC患者身上，都會長一個或多個心橫紋肌瘤。損傷發生的頻率和大小，會隨年齡增長而減小，多數因橫紋肌瘤而有心臟機能障礙的病人，通常是出生後不久，就會有心臟衰竭的現象，然而孩子和成人只會偶而表現出心率不整的症狀。假如這些腫瘤的數量眾多與廣佈，可能會引起阻塞，甚至造成新生兒的死亡。

在診斷過程中，必須對病人做超音波、心電圖以便知道是否有心橫紋肌瘤，此外，必須進行EKG檢查，以定是否有心律不整，以防對病人以後造成影響，心臟病專家必須對各種症狀進行追蹤檢查，防止TSC患者被捲入任何危險情況中。心臟橫紋肌瘤更像是引起新生兒或小孩子心臟衰竭的元兇，而不會對患TSC的成人有此種影響，大多數心臟橫紋肌瘤患者沒有症狀，但一旦心律不整或有其他心臟的問題的徵兆，就必須由有經驗的心臟病的專家進行治療。在使用抗癲癇藥以前，需對病人做超音波心電圖檢查，以便確定橫紋肌瘤的表現與位置，這樣才能分辨出由TSC引起的心臟疾病。
三、腎臟：

腎臟中的血管肌脂瘤會在2/3的TSC病人中發生，因為組織發生良性的錯構，由很多不同的血管組織脂肪及平滑肌構成，一般情況下，伴隨年齡增長，腎的錯構不斷增長，成年人兩側腎錯構或一個腎中有多個腫塊很平常。顯著的併發症很少在20至或30歲之前發展。近來研究顯示，TSC的病人長腎血管肌脂瘤的，要比未得TSC長腎血管肌脂瘤的，多出7% 的危險性，很可能會發展成腎癌。

腎臟中，囊腫大小與位置都各有不同，大的很容易用超音波檢查或CT查出來，而囊腫和血管肌脂瘤的若同時存在，則為TSC疾病。腎血管肌脂瘤和囊腫都沒有什麼症狀，不需要什麼治療，腎衰竭可能是由阻塞性尿路問題和大量的正常腎被替換所導致；而血尿、脅腹、腹部疼痛或腹膜後出血，很可能是腎部疾病的初期症狀，在TSC的診斷中，做腎超音波和CT檢查，可發現血管肌脂瘤和囊腫，如在超音波或CT中有任何疑問，就需進行腎臟MRI。如果病人是一幼兒，那麼至少每隔三年就要做一次超音波或CT檢查來觀察腎臟，直到病症顯現出來；一但患者顯示出TSC症狀，檢查的頻率就要根據症狀而定了，每次觀察都要監視血壓，如血壓過高就必須用藥。

由TSC腎臟問題引起的血壓高，可用標準的藥物來降低，一些患TSC的患者如有腎衰竭的問題可考慮進行腎移植，以往對此類患者進行腎移植很成功，並已成為TSC患者可進行的一項選擇，在緊急情況下(例如腹膜後出血)，必要時需切除一個腎，必須預估另一個腎的功能如何，來決定是否病人需要進行腎移植。

四、肺臟：

因為罹患TSC疾病而導致肺部受到侵犯的情形，是非常少見的(只有0.1% 的發生率)。但是肺部一旦受到侵犯，幾乎都只發生在TSC女性患者身上(女性的是男性的五倍)，平均的初發年齡為生產期數年間，表示這疾病是和女性荷爾蒙有關係的。其中包括氣胸、呼吸困難、咳嗽、喀血及肺功能衰竭‧都是肺部TSC的典型症狀，但此症狀在前30 ~ 40年之間通常都不會惡化。然而，少數的男性患者人有肺部疾病的報告。許多由TSC所引肺的肺部疾病患者，同時也會有肺部變質囊腫的疾病。

女性TSC患者，應該在邁入青春期時需至醫院做胸部X-ray、CT或MRI檢查；一但確定肺被感染，必須對患者病情密切追蹤並視需要反覆進行X-ray或MRI檢查。TSC的肺部感染是可致命的，在肺部發作五年內，幾乎會有2/3的病人死於TSC肺部併發症，近來用Tamoxifen Progesterone來治療此症，獲得了較好的療效。

五、其他器官( 肝/ 卵巢 )：

與腎臟的症狀相似，在腎上腺、肝、卵巢、胰等部位均會出現囊腫，此種囊腫通常沒有症狀，也無須治療。在肝臟中，囊腫和錯構瘤出現在比以前多的患者身上，關於是否此類損傷會改變肝功能的研究正在進行。

六、眼睛：

TSC患者的眼睛內部可能會長良性腫瘤和depigmented patches，但它們很少引起任何視覺的失明或其它問題。眼睛視網膜損傷的表現不同於典型的mulberry損傷，他更接近於普通的斑狀錯構瘤。在一些沒有TSC其他狀的病人身上和一些有其他功能失調症狀的病人身上，有時會發現視網膜錯構瘤，因而，儘管這些病人很可能患了TSC，但損傷很難確定診斷，視網膜錯構瘤對發病頻率相對於其他87%的TSC患者而言十分微不足道，也許這正反映出技術的應用和檢查者的手術技術，儘管此視網膜錯構瘤更少見，在一些TSC患者身上一種虹膜色素損失已被觀察到，此外，白色脫色素斑，皮膚上因色素沉著不足引起的斑點，也都在TSC患者的視網膜上被發現。

對大多數TSC患者而言，必須對視網膜損傷進行治療並反覆做眼科檢查。沒有散瞳和間接的眼睛檢查，很難鑑別視網膜損傷，尤其是在無法配合的孩子們身上檢查，儘管偶而有病人因錯構瘤長在黃斑位置對視力造成損害，大多數錯構瘤都處於睡眠狀態，並很少有病人出現因視網膜脫落而失明，玻璃體出血及錯構瘤增大等跡象和症狀。

七、牙齒及口腔：

TSC的口腔感染表現為牙床纖維瘤與牙齒凹坑，纖維瘤會長滿整個牙床，此症狀十分廣泛，但TSC的患者中並不常見到有此問題。牙齒凹坑不但會出現在成年人牙上，也出現在乳牙上，11歲以上的患者發病率為100%，11歲以下的為70%，凹坑會出現在牙的前面和背面，在一些正常情況下不會出現凹洞 (牙齒凹坑一般情況下不會發展成牙洞，因此沒必要填補 ) 。牙前的凹坑可經由牙斑顯示染色法和用牙針來發現，牙齒的檢查不會造成傷害，非牙醫人員也可以進行檢查。

八、腦神經及行為：

一般TSC輕度患者幾乎很少有神經損傷的問題，但是癲癇發作、智力障礙、精神病和行為問題仍是TSC的神經學研究中最重要的課題。對疑有TSC的患者，一般先做CT檢查，如果發現有腦損傷，應用MRI來檢查並作為根據，檢查效果會比CT好，醫師依據病人的健康狀況和需要來決定是否用CT或MRI做反覆檢查。患有TSC的小孩，每年都需要用MRI或CT檢查一次，直到20歲時，損傷的危險和巨大的細胞室質細胞瘤的成長趨勢明顯降低

之後，需經過多次掃描才能將損傷確定位置。目前TSC的治療主要是針對症狀進行治療，針對癲癇用抗癲癇藥或手術治療，藥物治療行為問題，手術切除正長大的巨大細胞室質細胞瘤等等，僅有當此問題的患病機理被更好地掌控時，才能夠對疾病進行更進一步的治療。

‧癲癇發作：

TSC患者的癲癇發病率為80% ~ 90%。嬰兒期的痙攣、強直與點頭性癲癇發作特別常見，但是強直性癲癇無法預知，以及非典型局部癲癇發作也會出現，大一些的孩子和成人，很多在幼時若於全身性發作之後，往往會發展為複雜的局部性或其他病灶性癲癇，治療藥物的選擇則要依據病人年齡與癲癇類型而定，對於一些得頑固性癲癇的病人，如病灶能夠準確找到的話，則能用手術治療。

‧智力障礙：

大部份的TSC患者，會有癲癇症狀併發智障的現象，約有45% ~ 60%的TSC患者會出現智力障礙。有些孩子發育正常的孩子，直到癲癇發作的那次開始後，這也就意味著他們即將有發育遲緩、甚至停止發育的情形。少數孩子會發生退化的狀況，其中大多數最後會穩定下來，故TSC並非是無法制止的退化性疾病或就意味著死亡。MRI的檢查證實，因TSC導致腦損傷的病人，傾向於無法控制的癲癇及智障，反過來說，如果病人僅在腦皮質有少量損傷的話，其智力的表現就會較好，或可用藥物來控制癲癇發作的情況。因此，癲癇的嚴重性與腦損傷的位置，尺寸與數量二者之間的聯繫，可能就決定了最終神經的功能。

‧精神醫學及行為問題：

有自閉症、過動症或情緒障礙的TSC患者，其行為可能有極度活躍、具侵犯性以及苦悶現象；他們的智能不一(或多或少與癲癇有關聯)，這些行為和精神問題對家庭而言破壞性很大，特別伴著TSC還會產生併發症；此外，家屬很難獲得這種行為問題做出仔細的、正確的評估，因為對於診斷TSC而言，這常被當作是次要的問題，TSC患者及其親屬應諮詢心智科醫師，以便在必要的時候進行治療；研究關於行為的兒科醫生在診斷TSC孩子行為失調上，可能會幫助很大，並能夠提供辦法來幫助家人對病人進行治療。

根據英國的研究顯示，在300名6個月大到74歲大的TSC患者中，有28% 的人行為極度活躍 (其中35% 學習困難，60% 行為無法預料)。有80% 的人會有發育遲緩、學習困難的症狀，在學習困難者中有55% 的人根本不會說話；在能說話的人當中，只有31% 的人被他們的父母認為達到了同年齡的水準。在面對這些25% 能夠說話的患者時，必須對其一直進行照料，因為他們的行為難以預料，並且癲癇不時發作。在學習有障礙的人當中，侵犯性爆發現象比無障礙的比率多。在學習困難的100人中，96% 的人有自殘行為，其他行為問題還有睡眠困難和無法安定。

‧巨大的細胞室質細胞瘤：

有6% ~ 14% 的TSC患者會得此種良性腫瘤，這種良性腫瘤的先兆為：出現新的神經缺陷，顱內壓增大，無法解釋的行為變化或是無法控制癲癇的發作。急性或惡急性的神經機能障礙發作，可能緣於心室內有腫瘤或瘤內出血引起腦室部位的障礙，MRI和增強的CT可以把巨大的細胞室質細胞瘤間，TSC引起的其他腦損傷區分開來，如果未發現巨大的細胞室質細胞瘤，建議至少每隔三年做一次MRI，如果檢查發現巨大的細胞室質細胞瘤，則需每隔六個月做一次MRI來監視它的發展。如果室質細胞瘤不斷發展或症狀明顯並且能夠接受手術的話，必須進行切除手術。

‧皮質結節：

TSC因皮質結節而得名，結節的大小由1-2cm不等，並非所有的TSC患者都長結節，而有些患者或者長幾個或者長幾十個，組織學中結節的組成為室形神經膠質物質，小型顯狀神經元及一些分化的剩餘原始細胞束，皮質結節最好能被當作錯構瘤。

‧皮質發育不良：

許多病人的大腦皮質中有大量明顯的缺陷，這些損傷可能是由在新皮質形成時神經元轉移失敗所導致，損傷部位以下的結構一般為異位灰質或有少量髓鱗脂的部位，在損傷部位之間的皮膚一般是正常的，但有時神經元組織的輕微改變與神經膠質瘤在腦內大多是正常的組織，這個發現也許正是某些患者腦內並沒有大量可見的皮質損傷或結節，但他們卻會出現行為問題或智力低下。